Data: 19/07/2002

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL : NOVAS PERSPECTIVAS
O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC), ou Derrame Cerebral, tem recebido um grande numero de transformações que repercutem favoravelmente principalmente quando ao seu diagnóstico e tratamento. A visão de doença que deve ser tratada em condições de urgência, como ocorre com o infarto agudo do miocárdio, já é uma verdadeira revolução em termos médicos. O desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico por imagem, a utilização de trombolíticos de ação rápida e as promessas dos protetores celulares mudam completamente as perspectivas da doença.
DEFINIÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma síndrome que se caracteriza pelo aparecimento rápido de sintomas ou de sinais perda localizada da função cerebral (parcial ou global), aparentemente devida a causa vascular. A gravidade clínica varia entre a recuperação completa em horas, a recuperação incompleta, ou a evolução para a morte.
É uma doença com inúmeras causas, prognóstico variável, tipos de tratamento diferentes e várias estratégias preventivas. A sua melhor definição sempre está na dependência do diagnóstico por imagem.
Os tipos de AVC são os seguintes: Hemorragia Intracerebral (AVCH), Isquemia Cerebral (AVCI) e Hemorragia Meníngea ou do Subaracnóide (HM ou HSA). Cerca de 80% dos casos são AVCI. Os hemorrágicos (por ruptura de artéria cortical ou de aneurisma) são mais raros e em geral mais graves, sendo o hematoma intracerebral complicação importante. No jovem a causa mais comum de hemorragia cerebral é o aneurisma intracraniano.
EPIDEMIOLOGIA
O AVC é a terceira causa mais comum de morte em todo o mundo, vindo após o infarto do miocárdio e ao câncer. É a doença neurológica mais comum e a mais importante causa de seqüelas.
No mundo em desenvolvimento a mais importante consideração epidemiológica diz respeito à precisão diagnóstica da doença. A precisão diagnóstica é função direta da qualidade do exame neurológico. Em nosso meio a qualidade do diagnóstico muitas vezes fica prejudicada devido às precárias condições dos serviços de saúde com destaque para a falta do diagnóstico por imagem.
O atestado de óbito muitas vezes não traduz a realidade, o que prejudica muitos os dados epidemiológicos. Em todo caso acredita-se que os números do mundo desenvolvidos sejam semelhantes ao do mundo em desenvolvimento. Mortalidade : a terceira causa de morte no mundo.
Incidência : em torno de 300 casos cada 100.000 pessoas (entre caucasianos europeus), com discreta predominância para os homens. População estudada entre 1980-1990 e com idades entre 45 e 84 anos. Prevalência : não há estudos corretamente realizados.
Prognóstico: Cerca de 30 % das vezes, o AVC leva à morte. Algumas pessoas, também cerca de 30% dos casos, ficam com seqüelas importantes que exigem cuidados especiais. Outros 30% dos casos tem boa evolução com poucas ou mesmo ausência de seqüelas. Setenta por cento dos casos ocorrem acima dos 65 anos de vida e há uma pequena predominância de homens. A raça negra é duas vezes mais atingida do que a branca. A recorrência é de 5% em 1 ano, mas pode ser maior em casos de estenose das carótidas.
O custo de cada AVC é muito variado. Na Escócia o custo é de 6000 libras para cada AVC, o que inclui somente hospital e médico. Ao acrescentarmos custos comunitários, sociais, familiares e indiretos relacionados à produtividade, o numero chega a 70.000 libras para cada doente.
A incidência de AVC tem caído em varias regiões do mundo. A queda é evidente na região ocidental e no Japão, com exceção do leste europeu. Não se sabe bem se esta variação não recebe influências da melhora dos dados epidemiológicos ou se deve às grandes campanhas de massa para o controle de risco das doenças vasculares, com destaque para os controles da hipertensão arterial e do acidente vascular cerebral transitório. A queda é evidente na maior parte do mundo ocidental, com exceção da Sibéria e Suécia.
Um fator que dificulta muito o estudo epidemiológico dos AVC é a grande variação de suas causas. As causas da HSA são completamente diferentes das causas do AVCI. Mesmo entre os vários subtipos de AVCI encontramos etiologias diversas.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICO e INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Apesar de ambos o AVCI e o IAM serem devidos à moléstia vascular degenerativa apresentam importantes diferenças. Pacientes com AVCI em geral são mais velhos que os de IAM (10 anos, em média), apresentam hipertensão arterial com mais freqüência e a hipercolesterolemia é menos significante. Um terço de pacientes com AVCI apresentam coronariopatia.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico rápido e preciso é fundamental no prognóstico do AVC. O primeiro cuidado é considerar a situação como uma urgência, como ocorre com o infarto do miocárdio. Infelizmente o atendimento ao AVC ainda é muito lento. Os sintomas iniciais da doença não são muito bem compreendidos nem por leigos e nem por profissionais.
A primeira avaliação deve ser feita visando as possíveis causas de AVC como a existência de doença cardíaca, arritmias, uso de anticoncepcional, uso de drogas, etc. Uma rápida avaliação dos antecedentes do paciente visando identificar um acidente vascular cerebral transitório. O exame das carótidas é fundamental, bem como a ausculta cardíaca.
A distinção entre o AVCI e o AVCH é fundamental para orientar o tratamento correto. Cefaléia intensa, vômitos, estado de coma, meningismo, hipertensão arterial, sugerem AVCH.
Existem inúmeros protocolos que podem ser seguidos na avaliação do AVC e que aceleram o processo diagnóstico. A escala de coma de Glasgow é um exemplo de avaliação do estado de consciência que pode ser feita rapidamente. Há necessidade, entretanto, de equipes treinadas.
O uso de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA é fundamental e em geral pode ser realizada rapidamente. Sua precisão chega perto dos 100% para hemorragia intracerebral e 95% para hemorragia meníngea. A lesão isquêmica na tomografia pode surgir somente após 24 horas do infarto. O radiologista experiente em geral consegue identificar alterações precoces provocadas pela isquemia (apagamento de sulcos cerebrais, por ex.) . Áreas extensas de isquemia podem indicar possibilidade de transformação hemorrágica do infarto isquêmico. A presença de áreas isquêmicas antigas sugere doença de pequenos vasos e áreas de infarto antigo sugerem embolia de origem cardíaca. A tomografia é o exame fundamental para a exclusão de hemorragia e permitir o inicio de medicação trombolítica (rTPA) que deve ser feita nas primeiras horas da doença.
O EXAME DE LIQUIDO CÉFALORRAQUIDIANO deve ser feito em casos de suspeita de hemorragia que tenha uma tomografia cerebral normal. Também é fundamental para o diagnóstico das infecções do sistema nervoso. A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL não é um exame de fácil realização em situação de emergência e também não é sensível para demonstrar pequenos infartos nas primeiras 12 horas de doença. Este exame é utilizado durante a evolução da doença, identificando a extensão da lesão
Identifica bem pequenas lesões lacunares que ocorrem na leucoencefalopatia hipertensiva. É fundamental para o estudo de lesões vasculares localizadas no cerebelo e no tronco cerebral.
A ULTRASSONOGRAFIA (com DOPPLER) é muito importante na avaliação das artérias extra e intracranianas na fase aguda do AVCI. Nas estenoses maiores de 40% o exame é sensível em 90% dos casos. O Doppler Transcraniano é muito útil na identificação de permeabilidade de artérias e de vasoespasmo.
A ARTERIOGRAFIA por cateterismo arterial ainda é o melhor método para avaliação da circulação intracraniana. É fundamental no estudo das obstruções arteriais. A ANGIORESSONÂNCIA é um método não invasivo para estudo da circulação cerebral que tende a substituir a arteriografia cerebral. A associação da angioressonância com a ultra-sonografia é muito importante na avaliação de estenoses arteriais.
PET-SCAN - Novas observações quanto à função cerebral também despontam como muito promissoras. O estudo das lesões cerebrais, principalmente no que diz respeito a sua extensão e evolução, está ganhando nova dimensão. O tomógrafo denominado PET-SCAN, que utiliza a emissão de pósitron, tem a capacidade de avaliar detalhadamente o metabolismo de qualquer região do cérebro, permitindo traçar prognósticos precisos quanto à lesão cerebral, bem como permite o acompanhamento detalhado do seu tratamento. Graças a este aparelho poderemos observar detalhadamente a função cerebral, desde o ato de falar como o de pensar, por ex. Ainda há poucos PET-SCAN em funcionamento no mundo.
TRATAMENTO
A grande variedade de tipos de AVC não permite a existência de método terapêutico único. Cada tipo segue um tratamento diferente. A história da doença e o exame neurológico inicial são fundamentais para a orientação do tratamento.
O principal objetivo do tratamento do AVCI é a proteção dos neurônios contra a morte devida a isquemia.
Até bem pouco tempo não havia tratamento específico para o derrame cerebral, e o que se fazia era utilizar medidas profiláticas e tratar as seqüelas. A única medicação útil na profilaxia, reconhecida universalmente, é a aspirina. Como antiagregante plaquetário, a AAS é muito eficiente na profilaxia da recorrência da isquemia no acidente vascular cerebral isquêmico transitório e em casos de antecedentes de AVCI. O uso de anticoagulante é recomendado em casos de fibrilação atrial, aonde se destaca os dicumarínicos na profilaxia do AVCI. O uso da heparina é muito controvertido, havendo uma tendência a utilizá-la na isquemia vértebro-basilar e na profilaxia da trombose venosa profunda.
Algumas substâncias como a cortisona e os bloqueadores de cálcio tem sido úteis nas hemorragias cerebrais. Em algumas situações especiais há necessidade de se realizar neurocirurgia, como na retirada de um hematoma cerebral ou na clipagem de um aneurisma.
Recentemente surgiram novas perspectivas no tratamento da isquemia cerebral. A utilização de substâncias que destroem os trombos ou trombolíticas rapidamente e o aparecimento de medicamentos que protegem a célula nervosa trazem novo alento ao tratamento do derrame cerebral do tipo isquêmico.
O tempo passou a ser fundamental, visto que a medicação trombolítica não deve ser administrada após 6-8 horas dos primeiros sintomas de um AVCI.

rtPA - O rtPA ou ativador do plasminogênio tecidual recombinado é uma substância que destrói o trombo (trombolítica) instantaneamente, desobstruindo a artéria, já sendo utilizada há algum tempo para o tratamento do infarto agudo do miocárdio. Deve ser utilizada nas primeiras horas da doença, e nunca em acidente vascular cerebral hemorrágico. A identificação dos primeiros sintomas da doença, como formigamentos em um lado do corpo e problemas visuais, por exemplo, são muito importantes para seu rápido diagnóstico. É fundamental a realização de tomografia cerebral para a exclusão de infarto cerebral hemorrágico. A isquemia cerebral deve ser, então, considerada uma urgência medica.

NEUROPROTETORES - Estão também em desenvolvimento, já em fase de serem lançados comercialmente, medicamentos neuroprotetores, que protegem a célula nervosa contra a ação da falta de sangue ou isquemia. Estudos recentes demonstram que existe um período de tempo entre a ocorrência da isquemia e a morte celular. É dentro deste período que se tenta inroduzir medicamentos que protegeriam a célula nervosa. Citicolina e Aptiganel (Cerestat) são denominados medicamentos neuroprotetores que sem duvida terão contribuição importante no tratamento da doença vascular cerebral e estão em vias de serem lançadas comercialmente. A utilização de medicamento neuroprotetor associado ao trombolítico, com resultados eficientes, é uma promessa esperada por todos.

ENDARTERECTOMIA - A desobstrução das artérias carótidas através de cirurgia denominada endarterectomia é uma prática muito antiga (desde 1954), inicialmente muito utilizada, mas que durante um longo período esteve em desuso devido à observação de importantes complicações que ocorriam no período perioperatório. Atualmente a indicação de endarterectomia da artéria carótida está bem estabelecida, sendo observado pequeno numero de complicações, devendo ser realizada em pacientes que apresentaram sintomas neurológicos transitórios e que tenham uma oclusão da artéria entre 70 a 99%. O resultado da cirurgia nestes casos é superior quando comparado ao tratamento clínico com medicamentos. Alguns serviços norte-americanos estão indicando a cirurgia em oclusões menores de 70%. Evidentemente os melhores resultados ocorrem nos serviços que apresentam maior experiência e que possuem os profissionais com melhor habilidade.

CIRURGIA ENDOVASCULAR - O tratamento de aneurisma e de má- formações intracranianas com a utilização de cateteres especiais já pode ser considera uma prática habitual em muitos serviços de neurocirurgia. São procedimentos extremamente simples, que utilizam tubos de plástico especiais e raios-x, e que evitam a abertura cirúrgica do crânio. Este procedimento também já está sendo utilizado para a desobstrução de artérias intracranianas com bons resultados.

UTI ESPECIALIZADA - Vários hospitais gerais estão montando Unidades Especiais para o atendimento do Acidente Vascular Cerebral. São UTIs voltadas aos cuidados especiais para com o doente que sofreu o derrame cerebral, cujas vantagens e desvantagens estão sendo muito discutidas. Tais unidades permitem um melhor controle hemodinâmico dos pacientes, permite um tratamento eficiente de complicações trombo-embólicas e possibilitam um inicio precoce de mobilização. O alto custo é importante fator negativo.

PREVENÇÃO - Apesar de todas estas novidades que surgem no tratamento do acidente vascular cerebral, ainda é a prevenção o principal fator atuante sobre a doença. É a melhor estratégia para se evitar os riscos e os custos da doença. A identificação correta do risco deve ser preocupação permanente do medico que, através de exame minucioso, deve destacar as possibilidades da doença. A identificação de arteriosclerose familiar, o estudo cuidadoso do coração e das artérias, procurando arritmias e sopros. O exame do fundo de olho, sempre fundamental para a avaliação do estado das artérias. O controle da hipertensão arterial e do diabetes, bem como do colesterol e do peso. A eliminação do tabagismo e da vida sedentária e o combate contínuo ao stress.

A prática regular de atividade física deve ser estimulada. A utilização de anticoagulante (dicumarínico) nos casos de fibrilação atrial e de antiplaquetários (aspirina) nos casos de acidente vascular cerebral isquêmico transitório são recomendados. Muitas vezes há necessidade de orientação da dieta apropriada e também do uso de medicamentos. A recente observação da relação entre o aumento da HOMOCISTEÍNA no sangue e a doença vascular é um novo índice de avaliação do risco que deve ser observado. Nos casos de hiperhomocisteinemia está recomendado o uso de ácido fólico. Graças a uma agressiva política preventiva visando o controle dos fatores de risco para a doença vascular observa-se uma queda da mortalidade da doença nos Estados Unidos da América. Observa-se também uma queda importante na prevalência da hipertensão arterial, do tabagismo e da hipercolesterolemia. Observa-se, entretanto, um aumento no numero de diabéticos e de tabagistas, o que acentua a importância das políticas de informação das pessoas quanto aos riscos das doenças vasculares.
O melhor resultado no tratamento do derrame cerebral nunca será igual ao daquele que teve sua doença prevenida.
FONTE : THE LANCET 352 Suppl 3, 24/10/1998
DR JOÃO ROBERTO D. AZEVEDO

Fonte: THE LANCET 352 Suppl 3, 24/10/1998